2017 版指南新增：SGLT-2 抑制剂运用于 4 要点

氯-共河运亚基-2 类似功用（SGLT-2i）一种新型号的施打降糖制剂，包含达格列净、皮里列净和坎格列净等，其当中达格列净和皮里列净仍未在东亚上市。

而在 2017 初版《东亚 2 型号冠心病保健概要》当中，SGLT-2i 仍未被纳入降糖放射治疗制剂。那么，对于 SGLT-2i，流行病学医生如何药尽其用？用作常有哪些特别注意事项？

再加在促进粪糖消化系统

环境因素状态下，每日肝细胞经年累月约 160～180 g ，随后在数端小管几乎完全被再加吸收回肿瘤。再加吸收由肿瘤当中的两类外周协调完成。

外周一类是设于微血管肝细胞管腔表皮的介导继发性无意河运的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是设于微血管肝细胞基侧表皮的介导易化扩散河运亚基（GLUT），包含 GLUT1 与 GLUT2。其当中 90% 的再加吸收由设于数端微血管 S1 段的 SGLT-2 完成，大部份的 10% 由设于 S3 段的 SGLT-1 完成。

SGLT-2i 的糖苷络合物通过与竞争性结合河运亚基，有效抑制肿瘤数曲小管 SGLT-2 的活性，增大微血管肝细胞对的再加吸收，上升粪当中的消化系统，从而大幅提高降高血压的目的。

用作才会

关于 SGLT-2i 的用作才会，必须掌握亦同。

1. SGLT-2i 符合于 2 型号冠心病，单用或PET都能。

2017 初版《东亚 2 型号冠心病保健概要》提拔，在社会生活方式干预为基础，二甲双胺类单药放射治疗不达标时，即都能PET SGLT-2i。后续放射治疗当中可与其他任何一种降糖制剂PET（平面图 1）。

平面图 1 2017 初版《东亚 2 型号冠心病保健概要》降糖放射治疗路径

2018 美国冠心病物理学会（ADA）概要敦促，二甲双胺类不能耐受性时，都能包含 SGLT-2i 在内的其它施打降糖药，也就是说，此时单用 SGLT-2i 从未问题。

2. 分割气管粥样硬化性高血压（ACVDS）者的应当用

ADA 概要敦促对于分割气管粥样硬化性高血压（ACVDS）者，除了考虑社会生活方式及二甲双胺类放射治疗，在紧接著的放射治疗当中应当该考虑PET能增大主要连带高血压（CVD）意外事件以及全身性失踪的制剂，比如 SGLT-2i 皮里列净（证据水准 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 分析显示，皮里列净的放射治疗与；也失踪、全身性失踪、冠心病变、心力衰竭、肾脏下滑和终末期肾病起因的不确定性下滑无关，查看皮里列净对分割高血压的冠心病病患不具全身性及肿瘤保护功用。

美国 FDA 已审批皮里列净提高 2 型号冠心病分割 CVD 病患全身性失踪不确定性的适应当症。

欧盟也审批了皮里列净在参考资料当中请注意不具控制胰岛素与提高全身性失踪不确定性的双再加功用。坎格列净也有全身性及肿瘤保护功用，但无关适应当证未获批。

3. SGLT-2i 还不具抑制氯离子再加吸收、轻度利粪功用，以及减再加功用，所以对于分割厌食症、高血压的 2 型号冠心病病患也是一剂良药。

用法用量

以国内上市的达格列净和皮里列净为例，看看用法用量。

均应当从小剂量都是在施打，计有 5 mg 和 10 mg，根据胰岛素控制的生产力和是不是耐受性可优化至最大剂量 10 mg 和 25 mg，每日一次施打（通常早晨），餐同一时间或餐后都能服用。

还要特别注意，开始 SGLT-2i 放射治疗之同一时间需分析肝肾脏具体情况。

•在轻当中度肝功能不前速必需优化剂量，在再加度肝功能不全的 2 型号冠心病病患当中图此表有限，不敦促用作。

•SGLT-2i 的药理功用依赖一定水准的估算肝细胞经年累月所部（eGFR）。根据肾脏再加新考虑是不是用作达格列净和皮里列净（此表 1）。放射治疗过程当中每年至少再次出现异常 1 次再次出现异常肾脏，功能逐渐下滑并趋向与当中度肾脏不前速，必须每年再次出现异常 2～4 次肾脏，以便优化。

•儿童青少年及婴儿和哺乳期妇女当中无用作 SGLT-2i 的图此表，暂不提拔此类人群用作。

此表1 达格列净和皮里列净在肾脏不前速的用作

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

剂量

达格列净

≥ 60

不优化剂量

30-60

不提拔

＜30

禁用

皮里列净

≥ 45

不优化剂量

＜45

禁用

此表 1 达格列净和皮里列净在肾脏不前速的用作

连带反应当，应当对有方

对于 SGLT-2i，哪些连带反应当必须高度再加视？应当对有从未方法？

1. 移行卵子道病毒

移行卵子道局部的浓度所致起因寄生虫和霉菌病毒的机会上升。在妇女多当中为念珠菌病、则有阴炎等，大部份起因在服药的初始 4 个月末内；在男性当中多为念珠菌性炎和包皮炎，常起因于放射治疗后 1 将数。有病毒疾病史的病患病毒所部上升。

建言：服药同一时间询问病史，半将数反复起因移行卵子病毒的病患不提拔用作。放射治疗过程当中尤其是放射治疗第一个月末必须高度再加视是非移行和卵子道病毒可能，如起因病毒，需抗病毒放射治疗，同时暂停 SGLT-2i，病毒救活后继续用作。叮嘱病患特别注意个人则有卫生，适量饮水，维持从前通畅。

2. 高血压

SGLT-2i 也就是说与激素或磺脲类制剂PET时，高血压起因不确定性上升。

建言：与激素或磺脲类制剂联合用作时，特别注意优化激素或磺脲类制剂的剂量。

3. 冠心病酮症酸当中毒（DKA）

非常鲜见。

大多数 SGLT-2i 无关的 DKA 病例起因于激素缺失的冠心病病患当中，比如 SGLT-2i 流行病学实验当中的 1 型号冠心病病患以及起病较长的 2 型号冠心病等。

诱因多为手术后、过度青年运动、心肌梗死、偏高淀粉摄入等凋亡意外事件、有些病患PET激素的病患激素减量过快。

部份 SGLT-2i 无关的 DKA 病征不典型号。SGLT-2i 提高的消化系统持续性，所以放射治疗其间正常或轻微上升的胰岛素不能意味著 DKA。

美国流行病学功能障碍医师协会（AACE）/美国功能障碍学院（ACE）在其观点声明当中，将这种正常或轻微上升的胰岛素（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 称作「小于在短期内胰岛素水准的 DKA」，往往不易被诊疗。

建言：为增大 DKA 不确定性，敦促在择期手术后、剧烈体力活动同一时间 24 h 改用 SGLT-2i。应当可避免改用激素或过度减量，对于紧急手术后或大的凋亡状态需当即改用 SGLT-2i，用作 SGLT-2i 其间可避免氰化功用过量摄入和偏高碳水铋/生酮饮食习惯（如高亚基质、低淀粉饮食习惯）。

SGLT-2i 放射治疗其间如病患再次出现和 DKA 无关的病征，如腹痛、恶心发烧、乏力、呼吸困难等，必须考虑是非 DKA，并检测血酮体和气管血酸碱度，以明确诊疗。诊疗为 DKA 的病患应当当即改用 SGLT-2i，对症处理。

4. 低血量/低血糖

由于 SGLT-2i 上升氯盐从粪当中的消化系统，以及粪糖排出增大，粪量也会自此上升，自此而来的是量增大，包含低血量和低血糖，但起因所部低。尤其是肾脏不全病患、老年病患、收缩压偏高者或正在服用髓尾骨高血压的病患。

建言：服药同一时间，分析病患血量状态。血量增大者应当在血量得到纠正后开始放射治疗，放射治疗后再次出现异常病征和病症。

5. 低密度脂亚基实是（LDL-C）上升

机制不明。动功用分析发现 SGLT-2i 下调 LDL 抗原强调，增大 LDL-C 代谢。

建言：根据必须再次出现异常皮质醇，确实时联合调脂放射治疗。

此则有，在流行病学实验和制剂上市后还份文件了其它连带意外事件，如急性肾损伤不确定性、骨折（坎格列净）、截肢不确定性（坎格列净，FDA 仍未给予黑框橙色）等，虽然制剂与连带意外事件是不是假定因果关系仍待分析，但流行病学上还是务必特别注意。

编者：徐乃佳（主治医师）

供参考

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，李立新，李晓蕙，等. 氯-共河运亚基 2（SGLT-2）类似功用流行病学不合理应当用东亚专家敦促. 东亚冠心病杂志.2016,24（１０）:865-870.

4. 君靖宇，常宝成.SGLT-2 类似功用常用 2 型号冠心病病患的东亚证据. 药剂评价.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 皮里列净、达格列净制剂参考资料.

编辑： 董玥廷